praktický lekár pre dospelých
STAROSTLIVOSŤ O ZÁKAZNÍKOV
0 413 700 180
sekretariat@okambulancia.sk
O nás
Kto sme
Ako sa stať naším klientom
GDPR
Aktuality
Spracovanie osobných údajov
Pobočky
Martin
Nitra
Trenčín
Žilina
Pre klientov
On-line objednávka
Všeobecné podmienky
Cenník výkonov
Výhody pre študentov
Registrácia
Odborná sekcia
Ponuka zamestnania
Odkúpenie praxí
Kontakt
PREVENTÍVNA PREHLIADKA
Meno
Priezvisko
Telefón
E-mail
Dátum narodenia
Adresa
Pobočka, na ktorej ste zaregistrovaný/á
vyberte
Martin
Nitra
Trenčín
Žilina
Vyberte typ prehliadky
základná preventívna prehliadka hradená zo zdravotného poistenia
nadštandardné/rozšírené vyšetrenie
Doplňte prosím
Jste
Muž
Žena
Máte v súčasnosti nejaké zdravotné ťažkosti/príznaky?
(Ak ÁNO, uveďte aké.)
Áno
Ne
Doplňte prosím
Liečil sa niekto vo vašej rodine (rodičia, súrodenci) na nejaké ochorenie?
(Ak ÁNO, uveďte, v prípade úmrtia aj vek a príčinu.)
Áno
Ne
Doplňte prosím
Liečite sa na chronické ochorenie?
(Ak ÁNO, uveďte na aké.)
Áno
Ne
Doplňte prosím
Máte diagnostikované duševné ochorenie?
Áno
Ne
Ste sledovaný/á v odbornej ambulancii?
(Ak ÁNO, uveďte v akej.)
Áno
Ne
Doplňte prosím
Prekonali ste v minulosti závažné ochorenia, operáciu, úraz?
(Ak ÁNO, uveďte rok.)
Áno
Ne
Doplňte prosím
Užívate lieky?
(Ak ÁNO, uveďte aké a dávkovanie.)
Áno
Ne
Doplňte prosím
Fajčíte?
(Ak ÁNO, uveďte ako dlho a denný počet vyfajčených cigariet.)
Áno
Ne
Doplňte prosím
Pijete alkohol?
(Ak ÁNO, uveďte druh a denné množstvo.)
Áno
Ne
Doplňte prosím
Požili ste v minulosti nejaké iné návykové látky?
(Ak ÁNO, uveďte ktoré.)
Áno
Ne
Doplňte prosím
Ste na niečo alergický (potraviny, lieky, iné)?
(Ak ÁNO, uveďte na čo.)
Áno
Ne
Doplňte prosím
Uveďte rok, príp. mesiac vášho očkovania proti tetanu a COVIDu-19?
Podstúpili ste ďalšie iné očkovanie (žltačka, cestovateľské vakcíny, ...)?
(Ak ÁNO, uveďte aké.)
Áno
Ne
Doplňte prosím
Aký je váš rodinný stav?
vyberte
slobodná/slobodný
vydatá/ženatý
vdova/vdovec
rozvedená/rozvedený
registrované partnerstvo
Nosíte okuliare / kontaktné šošovky?
(Ak ÁNO, uveďte rok posledného vyšetrenia u očného lekára.)
Áno
Ne
Doplňte prosím
Aké je vaše zamestnanie?
(Prosím, uveďte.)
Ste držiteľom/držiteľkou vodičského oprávnenia?
(Ak ÁNO, uveďte skupinu/y vodičského oprávnenia.)
Áno
Ne
Doplňte prosím
Ste držiteľom/držiteľkou zbrojného preukazu?
(Ak ÁNO, uveďte skupinu/y.)
Áno
Ne
Doplňte prosím
Ste držiteľom/držiteľkou iného preukazu (pilotný, lodný, ...)?
(Ak ÁNO, uveďte.)
Áno
Ne
Doplňte prosím
Ste držiteľom/držiteľkou zdravotného potravinárskeho preukazu?
(Ak ÁNO, uveďte rok vydania.)
Áno
Ne
Doplňte prosím
Kedy ste absolvovali posledné gynekologické/urologické vyšetrenie?
(Uveďte rok.)
Boli ste v minulosti tehotná?
(Ak ÁNO, uveďte rok.)
Áno
Ne
Doplňte prosím
Podrobili ste sa v minulosti nejakej gynekologickej operácii?
(Ak ÁNO, uveďte rok.)
Áno
Ne
Doplňte prosím
Doplňujúce informácie
Príloha
Príloha 2
Príloha 3
Príloha 4
Príloha 5
Pridať ďalšie
Prehlasujem, že som registrovaným klientom OK AMBULANCIA.
REGISTRÁCIA
‹
›
×
PREVENTÍVNA PREHLIADKA